體檢人群甲狀腺功能檢測管理專家共識(shí)
摘要：甲狀腺功能異?；疾÷矢?/span>,影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。《健康體檢基本項(xiàng)目專家共識(shí)(2022)》首次將甲狀腺功能檢測納入基本體檢項(xiàng)目,為中國甲狀腺功能異常人群早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)疾病提供了寶貴機(jī)會(huì);同時(shí)對健康管理(體檢)機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)水平也提出新的挑戰(zhàn)。本專家共識(shí)包括甲狀腺功能檢測的意義、檢測指標(biāo)、體檢中甲狀腺功能篩查指標(biāo)的選擇、甲狀腺功能檢測的實(shí)施與管理流程以及甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)因素健康管理指導(dǎo)等5個(gè)部分。旨在為健康管理(體檢)機(jī)構(gòu)開展甲狀腺功能檢測和檢后管理提供參考依據(jù)。
第一部分甲狀腺功能檢測的意義
1、甲狀腺功能檢測目的：甲狀腺功能檢測有助于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病,是健康體檢的基本項(xiàng)目之一。
2、甲狀腺功能檢測理由：
(1)我國甲狀腺功能異?；疾÷矢?
(2)甲狀腺功能異常若不能早發(fā)現(xiàn)、早診治,進(jìn)一步發(fā)展可對健康和生活產(chǎn)生嚴(yán)重危害;
(3)甲狀腺功能異常發(fā)病隱匿,早期不易發(fā)現(xiàn);
(4)評估甲狀腺功能的血清學(xué)指標(biāo)檢測安全、準(zhǔn)確；
3、甲狀腺功能異常主要包括：甲狀腺功能減退癥(甲減)和甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)。全國流行病學(xué)調(diào)查顯示,社區(qū)成人甲狀腺功能異常患病率高達(dá)15.17%(臨床甲減 1.02%,亞臨床甲減 12.93%,臨床甲亢0.78%,亞臨床甲亢0.44%）。甲狀腺功能異常多見于女性,甲減患病率隨年齡增加而增加,臨床甲亢患病高峰在30~60歲。
4、甲狀腺功能異常表現(xiàn)及危害：甲狀腺功能異常嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。
（1）甲減患者可出現(xiàn)病態(tài)面容、體重增加、脫發(fā)、便秘、腹脹、月經(jīng)改變、不孕、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退等,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生黏液性水腫昏迷嘆;
（2）甲亢患者可出現(xiàn)疲乏無力、怕熱多汗、體重下降、排便次數(shù)增加、心悸、失眠、反復(fù)發(fā)作癱瘓、心律失常等,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心房顫動(dòng)、心力衰竭、甲狀腺危象。甲亢時(shí)可合并突眼,導(dǎo)致視力下降和復(fù)視。
（3）甲狀腺功能異常增加共患疾病風(fēng)險(xiǎn),如糖尿病、高血壓、血脂異常、心臟病、骨質(zhì)疏松和骨折等。鹿特丹研究發(fā)現(xiàn),與高血壓、血脂異常、高血糖等因素一樣,亞臨床甲減是缺血性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;嚴(yán)重的甲狀腺功能異?？蓪?dǎo)致患者休克、昏迷,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺功能異常還可能導(dǎo)致男性陽痿、育齡女性生育能力降低,早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加,并導(dǎo)致后代神經(jīng)智力發(fā)育受到損害。
（4）甲狀腺功能異常發(fā)病隱匿,患者容易延誤就診,不典型病例易被誤診或漏診。而甲狀腺功能檢測,特別是TSH檢測安全、準(zhǔn)確、可及、可負(fù)擔(dān),有利于早期發(fā)現(xiàn)疾病,從而及時(shí)采取干預(yù)措施。
第二部分甲狀腺功能的檢測指標(biāo)
一、檢測指標(biāo)：
1、促甲狀腺素（TSH)：血清TSH是判斷體檢者甲狀腺功能狀態(tài)最敏感的指標(biāo),甲狀腺激素能反映甲狀腺的功能狀態(tài)。
2、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、
3、甲狀腺素（T4）
4、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3)
5、游離甲狀腺激素(FT4)
6、抗甲狀腺過氧化物酶抗體Anti-TPO：反映甲狀腺炎癥及免疫性疾??；
7、抗甲狀腺球蛋白抗體Anti-TG：反映甲狀腺炎癥及免疫性疾??；
二、甲狀腺功能指標(biāo)檢測影響因素：
1年齡、晝夜節(jié)律等生理因素,以及某些疾病和藥物。
2、血清TSH水平隨年齡增加而升高；
3、兒童TSH和FT4的濃度均偏高,應(yīng)使用年齡相關(guān)的正常參考區(qū)間。
4、下丘腦-垂體-甲狀腺軸受下丘腦視交叉上核中央晝夜節(jié)律起搏器的調(diào)控在一天不同時(shí)間內(nèi)甲狀腺功能指標(biāo)會(huì)正常波動(dòng)，正常人TSH的波動(dòng)甚至可達(dá)40%;
5、一些疾病也會(huì)影響血清TSH、T4、T3的水平在患有急性、嚴(yán)重精神疾病的患者中,可觀察到T4升高且TSH未受抑制,但通常會(huì)在短時(shí)間內(nèi)(<2周)自行消退;某些情況下TSH可能升高或降低,但不伴有T4或T3異常;肝腎疾病或膿毒癥可引起甲狀腺激素(尤其是T3,)降低;皮質(zhì)醇增多癥患者異常增多的皮質(zhì)醇作用于下丘腦-垂體-甲狀腺(hypothalamic-pituitary-thyroid,HPT)軸,通過多種機(jī)制減少甲狀腺激素的合成和分泌。
第三部分體檢中甲狀腺功能篩查指標(biāo)的選擇
《健康體檢基本項(xiàng)目專家共識(shí)(2022)》已將甲狀腺功能(總甲狀腺激素、游離甲狀腺激素、TSH)列為基本體檢項(xiàng)目,如非特殊情況建議受檢者進(jìn)行檢查。
(一)TSH單項(xiàng)檢測：血清TSH是評估甲狀腺功能狀態(tài)的首選指標(biāo)。
是評價(jià)甲狀腺原因?qū)е录谞钕俟δ墚惓Ｗ蠲舾?、最特異的?shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。從數(shù)值上看,下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能完整時(shí),TSH與T3、T4呈負(fù)對數(shù)變化,且TSH對血清中FT4的微小變化十分敏感,FT4降低10%時(shí)TSH將升高 5倍,FT4降低50%時(shí)TSH將升高 100 倍；從時(shí)序上看,TSH的變化往往發(fā)生于T3、T4之前,往往FT4,還未檢測到異常時(shí)TSH已發(fā)生改變,因此血清TSH也被作為早期甲狀腺功能異常的首選篩查指標(biāo)。
（二）甲狀腺功能三項(xiàng)檢測：甲減及甲亢高危人群，建議在TSH基礎(chǔ)上增加甲狀腺激素檢測,優(yōu)先推薦的組合是TSH、T4和T3,也可選擇 TSH、FT3和FT4,的組合。
第四部分甲狀腺功能檢測的實(shí)施與管理流程
1、建議健康管理(體檢)中心、體檢機(jī)構(gòu)對健康體檢人群要落實(shí)甲狀腺功能檢后健康管理,疑似甲狀腺疾病的高危人群轉(zhuǎn)至?？七M(jìn)一步評估和診治。
2、體檢機(jī)構(gòu)建議將甲狀腺功能篩查納入常規(guī)體檢項(xiàng)目,對甲狀腺功能指標(biāo)異常人群應(yīng)建議其至?？凭驮\。
3、甲狀腺疾病高危人群可能就診的相關(guān)科室:甲狀腺疾病高危人群不僅會(huì)在內(nèi)分泌科就診,還可能在甲狀腺外科、頭頸外科、心血管內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、老年科等就診。一些特殊人群,如備孕和妊娠期女性可能就診于婦產(chǎn)科。
4、 僅查TSH一項(xiàng)且結(jié)果異常的體檢者,應(yīng)在健康管理(體檢)中心完善甲狀腺激素檢測。原因是只根據(jù)TSH一項(xiàng)指標(biāo)不足以精確識(shí)別某一種甲狀腺疾病,全面、綜合地評估甲狀腺功能有助于更好地做出診斷和治療決策。
5、檢測甲狀腺功能三項(xiàng),應(yīng)根據(jù)TSH、T4、T3的不同異常結(jié)果組合,對體檢者甲狀腺功能進(jìn)行綜合分析：臨床上常見的異常甲狀腺功能指標(biāo)(TSH、T3、T4,)的組合方式主要包括8種。在排除外源性藥物對甲狀腺激素檢測結(jié)果的影響及抗體干擾導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)室誤差后,分別對8種異常結(jié)果組合對應(yīng)的常見疾病、處理方法進(jìn)行具體釋:
(1)TSH升高,T4,降低或T3,和T4,降低:原發(fā)性臨床甲減。最常見導(dǎo)致甲減的原因是自身免疫性甲狀腺炎(包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等),其他還有“治療后甲減、甲狀腺切除術(shù)后甲減、亞急性甲狀腺炎的甲減期”。
(2)TSH升高,T3和T4正常:亞臨床甲減。亞臨床甲減通常缺乏明顯的臨床癥狀和體征,診斷主要依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。部分亞臨床甲減可自行恢復(fù)至甲狀腺功能正常狀態(tài),因此需間隔 2~3個(gè)月重復(fù)檢測血清TSH及FT3或T4”。如果復(fù)查TSH恢復(fù)正常,可建議受檢者定期體檢、保持健康生活方式。如果復(fù)查TSH仍高于正常上限，應(yīng)通知受檢者去臨床科室(如內(nèi)分泌科、普通內(nèi)科)進(jìn)一步確診。
(3)TSH升高,T3、T4升高:化驗(yàn)單上出現(xiàn)此類特殊結(jié)果通常提示一些罕見甲狀腺疾病,如分泌TSH的垂體腺瘤、B型甲狀腺激素抵抗綜合征等,應(yīng)通知受檢者去內(nèi)分泌?？七M(jìn)一步明確診斷。
(4)TSH正常,T4升高:化驗(yàn)單上出現(xiàn)此類特殊結(jié)果通常提示一些罕見甲狀腺疾病,如分泌TSH的乖體腺瘤、B型甲狀腺激素抵抗綜合征、家族性白蛋白異常高甲狀腺素血癥、SBP2)基因突變等，應(yīng)通知受檢者去內(nèi)分泌?？七M(jìn)一步明確診斷。
(5)TSH正常,T4降低:化驗(yàn)單上出現(xiàn)此類特殊結(jié)果通常提示一些少見甲狀腺疾病,如中樞性甲減、單一性TSH缺乏、甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征、a型甲狀腺激素抵抗綜合征,應(yīng)通知受檢者至內(nèi)分泌?？七M(jìn)一步明確診斷。
(6)TSH降低,T3或T4升高:化驗(yàn)單上出現(xiàn)此類結(jié)果提示甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥可分為甲亢和非甲亢兩類,甲亢最常見的病因是彌漫性毒性甲狀腺腫;非甲亢主要包括亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎、醫(yī)源性甲狀腺毒癥等。應(yīng)通知受檢者去臨床科室(如內(nèi)分泌科、普通內(nèi)科)進(jìn)一步確診。
(7)TSH降低,T3和T4正常:化驗(yàn)單上出現(xiàn)此類結(jié)果提示亞臨床甲狀腺毒癥。由于甲狀腺功能增強(qiáng)導(dǎo)致的持續(xù)性亞臨床甲狀腺毒癥稱為亞臨床甲亢。
(8)TSH降低,T3、T4,降低:化驗(yàn)單上出現(xiàn)此類特殊結(jié)果通常意味著一些少見甲狀腺疾病,如中樞性甲減、單一性TSH缺乏、甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征,應(yīng)通知受檢者去內(nèi)分泌?？七M(jìn)一步明確診斷。
6、 既往有自身免疫性甲狀腺炎(autoimmune thyroiditis,AIT)或甲減病史的體檢者，可以在甲狀腺功能檢測基礎(chǔ)上加做TPOAb、TgAb。 TPOAb和TgAb是診斷自身免疫性甲狀腺炎的主要指標(biāo)”大多數(shù)亞臨床甲減患者如果存在高水平的TPOAb和TgAb,則提示病因?yàn)樽陨砻庖咝约谞钕偌膊?進(jìn)展為臨床甲減的風(fēng)險(xiǎn)增加。
第五部分甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)因素健康管理指導(dǎo)
一、甲狀腺功能檢測結(jié)果正常但伴有甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的人群,建議強(qiáng)調(diào)控制風(fēng)險(xiǎn)因素、定期體檢、保持健康的生活方式,以早期發(fā)現(xiàn)或預(yù)防甲狀腺疾病。
1、伴有不可改變的甲狀腺風(fēng)險(xiǎn)因素:如甲狀腺疾病史(甲狀腺癌、甲減或甲亢等)和家族史、老年、女性、特殊職業(yè)(放射作業(yè)等)等人群,建議強(qiáng)調(diào)定期體檢、保持健康的生活方式。
2、伴有可改變的甲狀腺風(fēng)險(xiǎn)因素:如超重/肥胖、慢性疾病(糖尿病、心血管疾病等)營養(yǎng)失衡(碘、硒、B族維生素、維生素D、鐵等)、不良生活習(xí)慣(吸煙、飲酒)等人群,建議強(qiáng)調(diào)控制風(fēng)險(xiǎn)因素、定期體檢、保持健康的生活方式。
3、調(diào)整生活方式的保健措施建議如下:①飲食:一般情況下,需要食用碘鹽,并盡量避免過量食用海帶、紫菜等。地中海飲食可能有助于甲狀腺健康無麩質(zhì)飲食是否能預(yù)防自身免疫性甲狀腺疾病尚不明確。應(yīng)盡量減少超加工食品的攝入。②運(yùn)動(dòng):積極鍛煉身體,提高抗病能力和肌力。③情緒:保持精神愉快,防止情志內(nèi)傷④減重:肥胖者減重后,可能使升高的TSH降低。⑤避免風(fēng)險(xiǎn)因素:盡量避免兒童期頭頸部X線照射。避免過度使用雌激素,因其可能對甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的發(fā)生起促進(jìn)作用。戒煙和避免二手煙能減少良性甲狀腺疾病和Graves眼病。⑥定期體檢:定期篩查甲狀腺功能,早期診斷和治療甲狀腺功能異常。
第六部分 總結(jié)
甲狀腺功能異?；疾÷矢?、發(fā)病過程隱匿、危害嚴(yán)重,應(yīng)視為慢病共管共治中不可忽視的一環(huán)。體檢是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)甲狀腺功能異常的重要窗口。在醫(yī)療檢測設(shè)備可及和經(jīng)濟(jì)條件可達(dá)到的情況下,在健康管理中心如果進(jìn)行了甲狀腺功能的指標(biāo)檢測,應(yīng)該按照檢后管理流程進(jìn)行個(gè)體化管理。本專家共識(shí)為中國體檢人群提供了一個(gè)專業(yè)性高、可操作性強(qiáng)的甲狀腺功能異常檢測和管理流程,有助于提高公眾對甲狀腺健康的重視,推動(dòng)我國從體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常到臨床規(guī)范化診療的進(jìn)程。